HiperCKemia en Pediatría

Casos clínicos:

CASO 1

Niño de 11 años afecto de leve discapacidad intelectual y persistente elevación de las enzimas musculares.
Segundo hijo de padres no consanguíneos. La madre necesitó un trasplante cardiaco tras miocardiopatía dilatada en el postparto. Sin otros antecedentes.
Repitió 2.º de Primaria y actualmente está en adaptación curricular. Presenta "desde siempre" torpeza motriz fina y gruesa, con tendencia a mejorar. A veces, tras el ejercicio, sufre dolores en las piernas y refiere tirones en los gemelos. Sin calambres, fatigabilidad ni orinas oscuras.
Exploración normal salvo por fenotipo con pabellones auriculares alados, epicantus y paladar ojival. Perímetro cefálico 53,5 cm. Fenómeno miotónico negativo en él y su madre.

Exámenes complementarios

• Moderada y persistente elevación de transaminasas y CK en determinaciones a lo largo de dos años y medio (normal <170 U/L):
  • CK: 453, 388, 404, 398, 959, 1000 y 1543 U/l.
  • Transaminasas: GOT 110, 118, 113, 122, 268 y 273 U/l y GPT 149, 112, 115, 303 y 233 U/l.
• Hemograma, aminoácidos, amonio, ácido láctico, homocisteina, AGCML, cobre, ceruloplasmina, cuerpos cetónicos y hormonas tiroideas, test de toluidina, acilcarnitinas y ácidos orgánicos en orina normales.
• Estudio EMG y ENG normal.
• Estudio cardiológico normal.
• Cariotipo 46 XY normal.
• Estudio síndrome X-frágil normal.
• Estudio molecular de distrofia muscular DMD/BMD mediante la técnica MLPA: sin deleción ni duplicación.
• Estudio genético de distrofia miotónica de Steinert negativo.
• Test de isquemia + esfuerzo normal
• Estudio en dry spot de alfaglucosidasa (enfermedad de Pompe) normal.
• CK en padres normal.
• Biopsia de músculo esquelético con signos histopatológicos compatibles con miopatía vacuolar autofágica. El estudio inmunohistoquímico de LAMP-2 resulta negativo.
• El estudio genético identifica mutación en hemicigosis A314GfsX2 localizada en el exón 8 del gen LAMP2, responsable de la enfermedad de Danon. Esta enfermedad es de herencia ligada al cromosoma X. La madre, con CK normal e inteligencia normal, presenta la misma mutación. La única hermana no presenta la mutación.

Comentarios

La asociación de discapacidad intelectual e hiperCKemia llevó de forma escalonada a los estudios genéticos de distrofinopatía y distrofia miotónica, además del síndrome X-frágil. El estudio genético normal de distrofia miotónica y X-frágil descarta totalmente dichos procesos, pero no las distrofinopatías (La técnica MLPA solo identifica deleciones y duplicaciones). Seguimos aplicando protocolo de hiperCKemia que nos llevó a la biopsia muscular, cuyos datos nos llevaron al diagnóstico genético de enfermedad de Danon, enfermedad ligada a X, que cursa con discapacidad intelectual, hiperCKemia y miocardiopatía en varones. En mujeres es menos frecuente e intensa la discapacidad intelectual y la afectación miopática, pero muy frecuente la miocardiopatía.
El estudio ha identificado la causa de la patología en el propositus y su madre, y permite descartar la misma en la única hermana.
El paciente seguirá controles cardiológico periódicos.

CASO 2

Niño de tres años y nueve meses con retraso psicomotor, con marcha de puntillas y torpeza motriz.
Único hijo de padres sanos, no consanguíneos. No abortos. Antecedentes familiares negativos.
Desarrollo psicomotor: sedestación a los 8-9 meses. Marcha autónoma a los 17 meses, de puntillas desde el inicio; sin previo desplazamiento autónomo. Se tropieza y cae con frecuencia. Inicio lenguaje casi con dos años; actualmente solo junta dos palabras; buena comprensión de cosas básicas.
Actualmente en 1.º de Educación Infantil; le cuesta seguir el ritmo de los demás.
Examen físico: perímetro cefálico 51 cm. Contacto normal. Gemelos hipertróficos. Gowers positivo. Resto normal.

Exámenes complementarios

• Analítica: CK 28471 U/l, GOT 608 U/l y GPT 519 U/l. Bioquímica, homocisteína, test de CDT, test de toluidina, cobre, ceruloplasmina, amonio, láctico y hemograma normales.
• Estudio cardiológico normal.
• Estudio genético: identificación mediante MLPA de deleción del exón 51 del gen DMD, que confirma la enfermedad de Duchenne. Pendiente de estudio de la madre para determinar si la mutación es heredada o de novo.

Comentarios

Ante la clínica y exploración claras junto a cifra muy elevada de CK, fuimos directamente al estudio genético por MLPA que confirmó el diagnóstico de enfermedad de Duchenne.

CASO 3

Niño de tres años y medio que consulta por dificultades para ponerse de pie y subir y bajar escaleras.
CK del paciente: 35870 U/l.
CK de la madre: 593 y 638 U/l.
Estudio por MLPA de gen de distrofina: duplicación exones 45 a 50 y del 52 al 57.
Madre y abuela materna portadoras. La única hermana no es portadora.

Comentarios

En este caso fuimos directamente al estudio MLPA de distrofinopatía, dada la cifra tan alta de CK en el propositus y la elevación de las CK en su madre.
El estudio confirma el diagnóstico de distrofinopatía en el paciente, e identifica las portadoras en la familia.