Queratolisis punctata: conocer es diagnosticar

PUNTOS CLAVE

• La queratolisis puntacta es un cuadro frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, aunque también puede presentarse a otras edades.
• Se asocia a hipersudoración y bromhidrosis plantar.
• El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Habitualmente, no precisa de la realización de pruebas complementarias.
• El diagnóstico diferencial se debe realizar con la infección por hongos.
• El tratamiento se basa en el uso de antibióticos tópicos y medidas higiénicas para disminuir la hipersudoración.

INTRODUCCIÓN

La queratolisis puntacta fue descrita por primera vez por Castellani en 1910, quien la consideró una variante de la hiperqueratosis plantar, bajo la denominación de Keratoma plantare sulcatum. Posteriormente, Zaias et al., en 1965, acuñaron el nombre de queratolisis puntacta que se mantiene en la actualidad^1-8.

Se trata de una infección bacteriana del estrato córneo de las plantas de los pies^2,8-14 o, menos fecuentemente, de las palmas de las manos, por bacterias gram positivas^{2,3,6,7-9,11,13}.

Su distribución es mundial, más frecuente en zonas tropicales^2-9,11,15,16, aunque se presente también en zonas frías o de altura como las andinas¹¹. La prevalencia real en países europeos es desconocida, aunque se cree muy frecuente, siendo mayor la prevalencia en deportistas, adultos jóvenes, varones y época estival, sin predilección racial^{4,6,7-9,11,13,14}.

Clínicamente, presenta una tríada característica: humedad, bromhidrosis y defectos superficiales en las plantas de los pies^{3-5,8,12,15,17}.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico^4,6,8,9,17. Es necesario realizar diagnóstico diferencial principalmente con verrugas plantares y con la dermatomicosis plantar^{4,6-9,11,15-17}.

El tratamiento de esta entidad se basa en la aplicación de antibióticos tópicos^{2,4,6,8-12,14-17} y medidas higiénicas preventivas para disminuir los factores favorecedores y así evitar recidivas^{4,6,8,10-12,14}.

CASO CLÍNICO

Niño de 16 años que acude a la consulta por lesiones en la planta de los pies.

Antecedentes familiares y personales sin interés.

En la exploración física se aprecia, en el tercio anterior de la planta y los pulpejos del pie izquierdo, placas de aspecto geográfico formadas por la confluencia de múltiples pits u hoyuelos redondeados crateriformes de pocos milímetros de diámetro (Figura 1).

Figura 1. Lesiones en el tercio anterior de la planta y los pulpejos del pie izquierdo del paciente. Mostrar/ocultar

En la anamnesis destacan hipersudoración con mal olor podálico y uso frecuente de zapatillas deportivas.

Con la sospecha clínica de queratolisis puntacta, se le aconsejan medidas higiénicas y tratamiento con ácido fusídico tópico dos veces al día durante dos semanas.

Al mes de evolución, el paciente permanece asintomático y las lesiones han desaparecido.

IMPORTANCIA EN NUESTRO MEDIO

La queratolisis puntacta es un cuadro molesto para el paciente y su entorno, y que, siendo fácil de diagnosticar si se conoce, puede dar lugar a derivaciones innecesarias o tratamientos inadecuados.

Etiología

Se trata de una infección de la capa córnea por bacterias gram positivas: Corynebacterium sp., Kytococcus sedentarius, Actinomyces keratolyticus, Dermatophilus congolensis^2-14,16,17y en menor frecuencia Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp., Pseudomonas aeruginosa, Streptomyces sp., Candida sp. y dermatofitos^7,8,12,15,16.

Los factores favorecedores que permiten la proliferación bacteriana son la oclusión prolongada, la humedad mantenida (por hiperhidrosis y/o falta de evaporación) y el aumento del pH de la superficie cutánea^{4,6-8,10,12-15,17}.

Manifestaciones clínicas

• Hiperhidrosis: 92,2-100%^6,7,9,13.
• Bromhidrosis: 88,7-93%^9,13. Se debe a la producción bacteriana de compuestos de azufre^4,6-8,10. Se ha comunicado mal olor sin lesión de la capa córnea debido al ácido isovalérico producido por S. epidermidis⁸.
• Lesiones queratolíticas: no se perciben hasta en el 64,3% de los casos^6-11,13. Se inician con maceración de la capa córnea, bromhidrosis y aumento del pH de la superficie cutánea, lo que hace que las bacterias proliferen y produzcan proteasas que destruyen dicha capa^4,16.Posteriormente, se forman múltiples depresiones, pits u hoyuelos redondeados crateriformes de pocos milímetros de diámetro (0,5-7 mm) en el 71,5% de los casos^{2-4,6-8,10,12-15,17}. Pueden llegar a confluir en placas serpiginosas con aspecto geográfico en el 28,5% de los casos^{6,7,9,10,12,13}.Las lesiones se vuelven más prominentes y visibles tras sumergir el pie en agua durante diez minutos².

La localización más frecuente e intensa suele ser en la región plantar anterior, es bilateral en el 97% de las ocasiones, preferentemente en los lugares de mayor presión y fricción^{4-7,9,10,12,15,17}, como por ejemplo, la cara ventral del primer dedo del pie, las eminencias metatarsianas, la almohadilla plantar y el talón. También aparecen en las zonas interdigitales, donde puede ser la única manifestación. Es muy infrecuente en las manos y en el dorso de los pies^{4,6,7,9,15,17}.

Pueden ir acompañadas de cambios de coloración: blanquecinas por la maceración, grisáceas, verduzcas, violáceas o negruzcas por los pigmentos bacterianos, o eritematosas en caso de inflamación^4,7,8,15.

Existe una presentación rara denominada queratomaplantare sulcatum, en la que existe una queratodermia previa, que favorecería la infección².

• Sensación de calor, dolor o quemazón al caminar son síntomas menos frecuentes^{4-6,9,10,12,15-17}.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico es fundamentalmente clínico^4,6,8,9,17, con la tríada hiperhidrosis, bromhidrosis y las lesiones dermatológicas ya descritas. En ocasiones, el diagnóstico se realiza por la sensación de calor, dolor o quemazón con la deambulación. Es importante tener en cuenta la posibilidad, ya mencionada, de ausencia de lesiones dermatológicas.

Debemos realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:

• Tiña plantar: clínica muy variada (intertriginosa, hiperqueratósica, vesiculoamopllosa, mixta). No suelen causar pits. Puede haber confusión en el examen histológico pero no en el cultivo^4,7-9,16.
• Tiña negra plantar: son máculas amarronadas de bordes bien definidos que se localizan en palmas y plantas. Se diagnostica por examen directo y cultivo micológico⁹.

• Eritrasma: son máculas eritematoparduzcas, ligeramente descamativas, que habitualmente aparecen en las axilas, en el área genitocrural y, excepcionalmente, en área interdigital. No aparecen pits^9,17.

• Queratodermia puntacta: presenta múltiples lesiones hiperqueratósicas amarillentas y duras en palmas y plantas. Es un trastorno genético de herencia autosómica dominante^4,9.
• Poroqueratosis puntacta: presenta numerosas lesiones puntiformes con bordes sobreelevados en plantas y palmas. Se diagnostica mediante examen histológico^4,6,8,9,16.
• Queratodermia espinosa: presenta múltiples lesiones queratósicas filiformes en plantas y palmas, se ha descrito algún caso generalizado⁹.
• Síndrome del nevus basocelular: pequeñas úlceras en palmas y plantas con base eritematosa que suelen ser dolorosas^3,4,6,8,16.
• Otros: queratosis por arsénico^4,6,8, queratolisis exfoliativa^6,16, dermatitis de contacto⁸, tunguiasis múltiple^4,8,16 y verrugas plantares^8,16.

Pruebas complementarias

Las siguientes pruebas son necesarias para confirmar el diagnóstico en casos dudosos:

• Luz de Wood: fluorescencia rojo coral, a causa de las porfirinas producidas por las bacterias, si la limpieza de los pies es reciente puede ser negativa^4,6,8,10.
• Examen directo: se recomienda realizar varias escarificaciones, para estudiar bacterias y hongos⁸.
• Cultivos: no es fácil aislar los agentes causales. Son cultivos estandarizados en laboratorios bien equipados^6,8,13.
• Biopsia: habitualmente es innecesaria. Muestra afectación de la capa córnea y se puede observar microorganismos filamentosos y cocos gram positivos^2-6,8,11,13.

Tratamiento

• Antibióticos tópicos: ácido fusídico, mupirocina, eritromicina o clindamicina (sola o combinada con peróxido de benzoilo)¹⁶, cada 12 horas durante 2-3 semanas.
• Otros tratamientos tópicos: corticoides, ácido salicílico, glutaraldehído, tintura de Castellani, gentamicina, clotrimazol o miconazol se han empleado con peores resultados^2-12,14-17.
• Antibióticos sistémicos: en lesiones extensas podrían estar indicadas la eritromicina^2,4,7,9 o las cefalosporinas^8,11 vía oral.
• Toxina botulínica: casos muy rebeldes y con mala evolución se han tratado con inyecciones de toxina botulínica para evitar la hiperhidrosis, con buenos resultados¹⁵.

Pronóstico

El pronóstico es excelente y, con un tratamiento adecuado, el cuadro debería resolverse en 1-4 semanas^4,6,10.

Las recidivas son frecuentes si no se evitan los factores que favorecen la infección^6,12 con medidas como:

• Lavado diario de pies con secado cuidadoso¹⁰.
• Cambio de calzado y calcetines diariamente^8,10,11.
• Calcetines de algodón o lino^6,10.
• Disminuir la hiperhidrosis: cloruro de aluminio al 20% tres veces al día^4,8,11,14,toxina botulínica^8,15, permanganato potásico dos veces al día (0,10 g diluidos en 5-6 l de agua) como antiséptico, fungistático y secante que, además, al colorear de oscuro la piel, puede mejorar la visión de las lesiones^8,11.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castellani A. Keratoma plantare sulcatum. J Ceylon Br Med Assoc. 1910;7:10.
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