Albinismo: no te quedes en blanco
2 Pediatra. CS de Buenavista. Toledo (España).
PUNTOS CLAVE
- El albinismo es una genodermatosis que engloba un grupo de entidades que presentan déficits en la síntesis de melanina por alteración de sus rutas metabólicas.
- Se reconocen dos grandes grupos: albinismo oculocutáneo (autosómico recesivo) y albinismo ocular (recesivo ligado al cromosoma X), con diferente afectación y pronóstico.
- El diagnóstico es eminentemente clínico, por su fenotipo característico: pelo y piel blancos, iris azul/gris.
- El diagnóstico definitivo y la diferenciación de los subtipos se basan en técnicas moleculares.
- Supone un gran impacto en la calidad de vida de quien lo padece, sin disminuir la esperanza de vida.
- El pediatra de Atención Primaria es el profesional más adecuado para detectar precozmente las complicaciones de esta entidad y dar pautas de actuación a los padres.
- El tratamiento debe estar enfocado esencialmente en la prevención y corrección de las complicaciones, dado que aún no se dispone de un tratamiento eficaz.
CASO CLÍNICO
Neonata de 15 días de vida que acude para la revisión del Programa de Salud Infantil. En la exploración se observa cabello, cejas y pestañas blancas (Figura 1). Destaca el iris de tonalidad gris claro. Antecedentes familiares: es la menor de tres hermanos, el mayor un varón sano. Su hermana de 2 años presenta cabello, cejas, pestañas y piel blancas, y está diagnosticada de albinismo oculocutáneo pendiente de estudio genético molecular para conocer el subtipo.
Figura 1. Nuestra paciente a los 9 meses de vida. Mostrar/ocultar
La paciente fue derivada a los 3 meses de edad a la consulta de Oftalmología por no fijar la mirada y presentar nistagmo. En el examen oftalmológico se detectó un iris azul pálido que dejaba traslucir la trama vascular, un nistagmo horizontal rotatorio, un déficit importante de agudeza visual (+6/+6,50), un fondo de ojo con la retina hipopigmentada y transparencia de los vasos coroideos, una papila pequeña y pálida y pérdida del reflejo foveolar.
También se realizaron potenciales auditivos, que fueron normales. Actualmente acude a un centro para la estimulación visual y psicomotriz.
EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO
El albinismo está considerado una enfermedad rara. La prevalencia global estimada es de 1:17 000, sin diferencias entre razas ni sexo1. Lo más frecuente es que siga una herencia autosómica recesiva, por lo que es importante identificar a los niños con esta patología y ofrecer a los padres consejo genético. No reduce la esperanza de vida respecto a la población general, pero asocia una alta morbilidad y disminuye de la calidad de vida1.
BIOSÍNTESIS DE MELANINA
Los melanocitos contienen unos gránulos ovalados cargados con la enzima tirosinasa que reciben el nombre de melanosomas. La tirosinasa participa en la transformación de tirosina en melanina en el seno de estas vesículas. Los melanosomas migran hacia el extremo de las prolongaciones celulares y acumulan grandes cantidades de este pigmento por medio de un proceso estimulado por la radiación UV.
La síntesis de melanina2 (Figura 2) se inicia con la tirosina, y finaliza en dos tipos de melanina:
- Pheomelanina: pigmento amarillo/rojo.
- Eumelanina: pigmento marrón/negro.
Figura 2. Biosíntesis de melanina. Mostrar/ocultar
En el albinismo existen diferentes mutaciones en el gen de la tirosinasa y otros genes relacionados en esta ruta metabólica, que impiden la formación de eumelanina y pheomelanina. En algunos casos solo está afectada la vía de la eumelanina, desviándose la ruta hacia la síntesis de pheomelanina, lo que explica la variedad en cuanto a la presentación clínica de los distintos subtipos.
CLÍNICA Y COMPLICACIONES
Clínica cutánea. Es la más característica3:
- Pelo blanco al nacimiento y piel blanca. En el albinismo oculocutáneo tipo 2 el pelo será rubio o rojo.
- Asociación de alteraciones cutáneas entre las que destacan: aumento de la incidencia de quemaduras solares, melanoma, carcinoma basocelular y espinocelular (el más frecuente). Pueden aparecer nevus amelanocíticos, y en los subtipos con actividad parcial de la tirosinasa, nevus y efélides.
Clínica ocular. Es variada, principalmente encontraremos1,4,5:
- Transiluminación del iris, nulo o escaso desarrollo de la fóvea, hipopigmentación retiniana, estrabismo, fotofobia y retraso en la fijación de la mirada, entre otros.
- La complicación más frecuentemente asociada es la disminución de la agudeza visual.
Clínica neurológica:
- Nistagmo5: en ocasiones puede compensarse con movimientos de cabeceo. Al inicio es de gran amplitud y baja frecuencia.
- Ángulo kappa positivo4: se denomina así al test de Hirschberg con desviación del reflejo lumínico hacia el borde nasal. Se produce por la decusación anómala de los nervios ópticos (el 85% de las fibras de un lado se decusan, frente al 55% en la población general).
- Sordera neurosensorial5: secundaria a la alteración de la síntesis de melanina, ya que esta es necesaria para el correcto desarrollo de la estría vascular del conducto coclear.
Existen múltiples síndromes que asocian albinismo, los dos que mejor debemos conocer son:
- Síndrome de Hermansky-Pudlak6: más frecuente en Puerto Rico (prevalencia 1/2700). Existe una alteración en la formación de vesículas intracelulares, incluyendo melanosomas y cuerpos densos plaquetarios. Se debe sospechar ante un niño con albinismo y sangrados frecuentes de piel o pequeño vaso. Es importante detectar precozmente a estos pacientes, porque con la edad presentan tendencia a acumular depósitos de lipofuscina, lo que desemboca en fibrosis pulmonar, colitis granulomatosa, insuficiencia renal o cardiomiopatías.
- Síndrome de Chediak-Higashi7: se han descrito menos de 500 casos en los últimos 20 años. También existe una alteración en la formación de vesículas, incluyendo por un lado a los melanosomas y por otro a los gránulos azurófilos, que conduce a una disminución en la quimiotaxis y la actividad antibacteriana de los neutrófilos. Asocia albinismo junto con adenopatías, aftas, gingivitis, cuadros recurrentes de fiebre sin foco, infecciones pulmonares, diátesis hemorrágica, polineuropatías, parkinsonismos y ataxias.
CLASIFICACIÓN DEL ALBINISMO
Los subtipos de albinismo, su prevalencia, alteraciones genéticas y presentación clínica están resumidos en las Tablas 1 y 2.
- Albinismo oculocutáneo (AOC) (Tabla 1).
- Albinismo ocular (AO) (Tabla 2).
Tabla 1. Tipos de albinismo oculocutáneo. Mostrar/ocultar
Tabla 2. Tipos de albinismo ocular. Mostrar/ocultar
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico1 fundamentalmente será clínico, al observar en un paciente el fenotipo característico. Existen pruebas de laboratorio y de imagen que permiten realizar un diagnóstico molecular y detectar el alcance de la enfermedad, subtipo y posible asociación sindrómica:
- Secuenciación genética: es la prueba diagnóstica gold standard. Detecta las alteraciones genéticas y permite filiar el subtipo.
- Detección de la actividad de la tirosinasa en el bulbo pilar: solo identifica a los pacientes con AOC1 (solamente detecta el déficit total de actividad enzimática, si existe alguna actividad no es fiable).
- Tomografía de coherencia óptica: técnica que nos permite visualizar las anomalías en la morfología de la fóvea.
La anatomía patológica también puede sernos de utilidad, al detectar en biopsia cutánea la presencia de de macromelanosomas6 en AO1 y en el síndrome de Hermansky-Pudlak.
Existen otras pruebas de apoyo:
- Potenciales evocados visuales4,5: se ha visto una fuerte asociación entre la magnitud de la asimetría de la latencia interhemisférica y los signos clínicos de albinismo.
- Extensión de sangre periférica11: búsqueda de gránulos azurófilos si existe sospecha de síndrome de Chediak-Higashi.
- Visualización de plaquetas en fresco bajo microscopio de electrones7: ausencia de gránulos densos (delta) en el síndrome de Hermansky-Pudlak.
Hay que tener en cuenta que el albinismo puede ser la manifestación de un síndrome.
TRATAMIENTO
El tratamiento se centrará en prevenir y corregir las complicaciones1,12:
- Quemaduras solares y tumores cutáneos: fotoprotección, tanto física (ropa) como con el uso de fotoprotectores.
- Déficit visual: corrección con lentes, mejor si son lentes polarizadas. Se recomienda realizar screening de agudeza visual cada 6 meses durante los 2 primeros años de vida y a partir de entonces, cada año5.
- Estrabismo: oclusión ocular alternante a partir de los 6 meses. Si no es suficiente, se puede recurrir a la cirugía, aunque con pobres resultados, debido a la alteración en la decusación axonal.
- Nistagmo: puede corregirse con cirugía, existiendo varias opciones, la técnica de Kestenbaum-Anderson y la tenotomía del musculo recto horizontal.
Futuras terapias11:
- Nitisinona: autorizada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la tirosinemia hereditaria tipo 1. El grupo de Brooks, del National Institutes of Health (Bethesda, MD, EE. UU.) propuso este fármaco como posible tratamiento basándose en uno de sus efectos secundarios: aumenta la actividad de la tirosinasa, favoreciendo la oxidación y por lo tanto la pigmentación en los ojos y la piel de los ratones modelo ACO 1B (tienen tirosinasa con actividad parcial).
- L-DOPA: un ensayo clínico finalizado en 2014 en EE. UU. utilizó este medicamento en adultos para explorar su potencial terapéutico, aún pendiente de comunicación de resultados (se puede consultar en http://clinicaltrials.gov/show/NCT01176435).
- Virus adeno-asociado (AAV): el uso de vectores virales también se ha ensayado, con éxito en el grupo Surace, en TIGEM en Nápoles (Italia), insertando los genes correctos en la retina de modelos de ratones del AOC1 y AO1.
PAPEL DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA
- Seguimiento estrecho de los niños, revisando con cuidado toda la superficie corporal en busca de lesiones dermatológicas, teniendo en cuenta que tendrán una presentación diferente a la población general debido a la falta de melanina.
- Evaluación ocular periódica13 desde Atención Primaria: con un juguete para valorar la fijación de la mirada, los optotipos y el oftalmoscopio, se pueden detectar precozmente la mayoría de las complicaciones oculares.
- Derivar a la consulta de Atención Especializada cuando se presenten complicaciones.
- Aconsejar a los padres sobre aquello que deben vigilar y ofrecer consejos sobre prevención específica, haciendo hincapié en las medidas de fotoprotección oculocutánea.
- Proporcionar el apoyo que los padres precisen para asegurar el correcto desarrollo del niño.
- Facilitar fuentes de información veraces y comprensibles. Existen dos páginas web que pueden ser de ayuda tanto para la consulta de AP como para las familias11,14: