Pregunta 2
¿Qué prueba complementaria no estaría indicada realizar en este momento?:
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Tomografía computarizada (TC) torácica
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Radiografía (Rx) de tórax
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Hemograma completo, con velocidad de sedimentación, bioquímica básica con proteína C reactiva (PCR) y troponina
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Electrocardiograma (ECG)
Todas las pruebas están indicadas a su llegada a Urgencias excepto la TC.
En la analítica de Urgencias destacan: creatinofosfocinasa de 147 U/l (26-140), PCR de 88,7 mg/l (0,00-0,5), troponina de 1,1 (0-0,15), y la radiografía de tórax y ECG que se muestran en las Figuras 1 y 2.
Figura 1. Rx simple de tórax realizada a su llegada a Urgencias.
Figura 2. ECG realizado a su llegada a Urgencias
Pregunta 4
¿Cuá sería ahora el diagnóstico más probable?:
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Taponamiento cardiaco
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Miopericarditis
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Neumonía con miopericarditis secundaria
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Pericarditis
En el ecocardiograma apreciamos una imagen hiperrrefringente con una pequeña lengua de derrame, lo que, asociado a la elevación de las enzimas cardiacas y al leve aumento de trama intersticial en la Rx, nos lleva al diagnóstico de neumonía con miopericarditis asociada, de probable etiología vírica.
Y con este diagnóstico se ingresa en Cardiología Infantil y se instaura tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno oral cada 6 horas).
Al día siguiente, la niña se encuentra asintomática, pero en la analítica de control los resultados son los siguientes: PCR de 116,8 mg/dl y troponina 2,5 de ng/ml.
Pregunta 6
En este momento, ¿cuál sería la mejor opción terapéutica?:
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Amoxicilina a 50 mg/kg/día
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Amoxicilina-ácido clavulánico a 80 mg/kg/día
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Amoxicilina a 80 mg/kg/día
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Azitromicina a 10 mg/kg/día
Reevaluando la radiografía de tórax donde se apreciaba un leve aumento de trama intersticial, se sospechó entonces una neumonía atípica con miopericarditis asociada y se instauró tratamiento con azitromicina en dosis de 10 mg/kg/día. A las 24 horas, la paciente continua asintomática. Control analítico: troponina de 0,1 ng/ml, PCR de 40 mg/l, ECG: aplanamiento de ST en las derivaciones alteradas. Se da de alta ese mismo día con la segunda dosis de azitromicina administrada en el hospital, pautando la tercera dosis en el domicilio al día siguiente. En la revisión a los 10 días del alta, ECG, ecocardiograma y analíticas normales.
Es de destacar la ausencia de sintomatología respiratoria en nuestra paciente, cuya neumonía atípica se pudo diagnosticar y tratar gracias a su asociación con la sintomatología cardiaca, lo que representa un 3-4% de los síntomas coexistentes en la infección por Mycoplasma pneumoniae, así como su rápida resolución (clínica y analítica) a las 24 horas tras el tratamiento con azitromicina.
DISCUSIÓN
La infección por Mycoplasma pneumoniae es causa frecuente de infecciones respiratorias en escolares; sin embargo, no debemos descartarla en los menores de 5 años, pues su incidencia está aumentando en los últimos años en este grupo etario. Si bien las manifestaciones clínicas son inespecíficas en muchos casos, los hallazgos radiológicos pueden sugerir el diagnóstico, destacando la presencia de infiltrados pulmonares focales, de predominio intersticial, a veces indistinguible del cuadro radiológico producido por la infección de algunos virus, sobre todo el adenovirus, y a veces, como en este caso, debutando con sintomatología extrapulmonar.
La afectación extrapulmonar puede presentarse como:
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Manifestaciones dermatológicas en un 7% de los casos, siendo las más frecuentes el exantema macular eritematoso o vesicular y también, aunque menos frecuente, el eritema multiforme y el síndrome de Stevens-Johnson. La duración del rash cutáneo puede ser de más de una semana.
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Manifestaciones neurológicas: la incidencia de la enfermedad neurológica se estima en un 0,1%, siendo la más frecuente la meningoencefalitis.
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Manifestaciones cardiacas: el compromiso cardiaco puede ocurrir hasta en el 4,5% de los pacientes. Las pericarditis y miocarditis son las manifestaciones más frecuentes.
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Manifestaciones musculoesqueléticas: mialgias y artralgias ocurren en el 25-35% de los casos, son transitorias y se resuelven durante la fase aguda de la enfermedad.
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Otras más raras: anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica, disfunción hepática, hepatitis fulminante, nefritis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumonía atípica se debe fundamentar en la sospecha clínica. Las alteraciones en el laboratorio son inespecíficas y no permiten diferenciarlas de las producidas por otros microorganismos. En el 30% de los casos existe leucocitosis, generalmente asociada a una elevación de la velocidad de sedimentación. Los hallazgos radiológicos son muy variados, y no permiten diferenciarlos de otras causas de neumonía. Clásicamente se describe la presencia de infiltrados reticulares difusos, siendo infrecuentes los focos de consolidación y los derrames pleurales. Existe un predominio en lóbulos inferiores y hasta el 20% tienen compromiso bilateral. Lo más frecuente es el típico patrón con infiltrados intersticial peribronquial y perivascular, en el 76% de los pacientes.
TRATAMIENTO
El Mycoplasma pneumoniae carece de pared celular, lo que hace que no responda al tratamiento con β-lactámicos, siendo susceptible a los antibióticos que interfieran con la síntesis de proteínas o ADN, como las tetraciclinas, los macrólidos y las quinolonas en general. En niños, los macrólidos son los más seguros. Se recomienda eritromicina (20-50 mg/kg/d, durante 10-14 días), claritromicina (15 mg/kg/día, durante 7 días) o azitromicina (10 mg/kg/día durante un día, seguido de 5 mg/kg/día hasta completar 5 días). En este caso se resolvió favorablemente con la pauta de 10 mg/kg/día durante 3 días.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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