Otro lactante regurgitador

Hablamos de estreñimiento en el lactante si tiene menos de dos deposiciones a la semana. Nuestro paciente defecó solamente una vez en los últimos 7 días, pero hemos de tener en cuenta que su contenido intestinal está disminuido, al eliminarlo parcialmente con las regurgitaciones. Disquecia sería si hubiera llanto intenso y enrojecimiento facial de 10-20 minutos en el lactante que intenta hacer deposiciones. No es el caso.

El RGE fisiológico es el paso de contenido gástrico hacia el esófago, con o sin regurgitación o vómitos; los criterios diagnósticos son dos o más episodios al día durante 3 o más semanas en un lactante por lo demás sano (casi hasta un 25% de lactantes lo presentan), y en ausencia de otra sintomatología (hematemesis, fallo de medro, rechazo de alimentación o posturas anormales). Suele deberse a inmadurez “fisiológica” del esfínter esófago-gástrico, a veces puede persistir hasta los 12 meses (máximo 18 meses). Este cuadro recibe el nombre de “lactante regurgitador feliz”.

El cólico del lactante consiste en episodios de llanto e irritabilidad “sin causa aparente” por lo general, con una duración mayor de 3 horas al día, durante más de 3 días a la semana, sin repercusión en su curva de peso o talla (criterios ROMA IV [Tabla 1]). El lactante presenta una curva de peso y talla en percentiles descendentes (además de la otra sintomatología asociada). No cumple los criterios.

Tabla 1. Criterios diagnósticos ROMA IV. Cólico infantil o del lactante.

El RGE complicado (ERGE) es la respuesta correcta. En la ERGE sí se asocian otros síntomas (deterioro del estado general y del desarrollo, entre otros) (Tabla 2).

Tabla 2. Regurgitaciones, reflujo gastroesofágico y enfermedad por reflujo gastroesofágico.

En este caso consideramos que nuestro paciente puede tener una ERGE, al tener ya repercusión en su curva de crecimiento y presentar intenso llanto durante las tomas, adoptando una posición antiálgica (que nos hace pensar en un síndrome de Sandifer, consistente en movimientos de hiperextensión de cuello, cabeza, y tronco, con rotación de cabeza, que generalmente se presentan durante o inmediatamente después de la ingesta del alimento, y pueden ser secundarios a enfermedad por reflujo gastroesofágico).

El bebé tiene un buen estado de hidratación, los reflejos arcaicos son activos, su exploración general es normal y se considera que el llanto se debe a la irritación que el contenido gástrico le produce en su ascenso por la mucosa digestiva alta, por lo que su atención debe de ser de momento por el pediatra del centro de salud. Los laxantes se indican para tratar estreñimiento (que no es el caso) y no para disminuir regurgitaciones. Se pauta un tratamiento que controle la secreción ácida con revisión en 24 h.

Las películas protectoras tienen una eficacia controvertida y no están indicadas en lactantes. Los neutralizadores del ácido secretado a la luz gástrica (sucralfato) tienen unos efectos adversos que dependen de la toxicidad del aluminio que contiene, por lo que tampoco están indicados en lactantes. Los antagonistas de los receptores H₂ (cimetidina, ranitidina, famotidina) tienen menor potencia antisecretora que los IBP y pueden inducir tolerancia (taquifilaxia) o alargamiento del intervalo QT, si los tratamientos son largos.

Se decide prescribir omeprazol en dosis de 1 mg/kg/día. Es un IBP que reduce la secreción gástrica basal y también la inducida por cualquier estímulo, incluida la comida, al inactivar de forma selectiva e irreversible la ATPasa H/K, eslabón final de la secreción ácida. Los IBP poseen el mejor perfil de eficacia, con efectos adversos nulos o leves si se toman a dosis estándar y menos de 3 meses seguidos; en tratamientos más prolongados sí podría haber en algún caso efectos secundarios debidos sobre todo a la hipoclorhidria y a la consiguiente alteración en la microbiota intestinal (predisposición a infecciones respiratorias, cuadros diarreicos…).

A las 24 horas acude la madre para decir que su bebé ya no llora con las tomas ni adopta posturas “raras”, ni tampoco llora por las noches, pero que sigue regurgitando continuamente durante las tomas y minutos después (hecho que observamos en consulta). Ha ganado 40 g en un día. Sigue sin hacer deposiciones.

Dado el buen estado general del lactante, su buena ganancia de peso en un día, la desaparición del llanto durante las tomas (al regurgitar la leche materna ya sin el ácido clorhídrico que le irritaba la mucosa esofagogástrica), es preferible conservar la lactancia materna, que tantos beneficios tiene, y retirar a la madre todos los lácteos (de vaca y otros mamíferos) y sus derivados. No se consideran relevantes la lactosa y la concentración de grasas de la leche de vaca que toma la madre.

Al día siguiente la madre acude asombrada, pues su bebé no ha vuelto a tener regurgitaciones y ha dormido esa noche 6 horas seguidas sin llanto alguno, ha ganado 90 g en 24 h y ha realizado dos deposiciones “abundantes”. Se decide retirar el tratamiento antiácido.

Se sigue 15 días con esta pauta y a los 15 días el bebé ha pasado de P15), y 1 o 2 deposiciones al día.

Se propone a la madre que tome un poquito de yogur natural ese mismo día (menos de medio yogur) para valorar al día siguiente. El bebé vuelve a tener frecuentes episodios de regurgitaciones, que mantiene en consulta, y llanto inconsolable nocturno. La madre empezará a trabajar en 2 meses y dice que tendrá que darle biberón. Se vuelve a aconsejar la anterior dieta a la madre con exclusión de lácteos y derivados.

Ante la sospecha de una alergia a proteínas leche de vaca (APLV), no se considera de momento necesario recurrir a servicios de Urgencia ni Gastroenterología ni retirar la lactancia materna. Parece más adecuado derivar al Servicio de Alergología, mientras el niño sigue con lactancia materna y la madre con dieta de exclusión de lácteos.

A los 4 meses acude a revisión con los resultados de alergia mediante pruebas cutáneas con prick test: caseína +++, β-lactoglobulina +++, α-lactoabúmina ++-; CAP previsto a los 9 meses.

Tiene un peso de 7 kg (P50) y una talla de 63 cm (P45). No ha vuelto a regurgitar, ni a presentar llanto nocturno. Sus deposiciones son consistentes (1 o 2 al día) y el resto de la exploración es totalmente normal.

Con el diagnóstico de APLV, se le prescribe un hidrolizado de proteínas de leche de vaca con lactosa para completar la leche materna, cuando la madre se reintegre a su trabajo en 15 días. No se le retiró la lactosa porque el paciente se encontraba sin sintomatología digestiva alguna con la lactancia materna, y su mucosa intestinal no tenía por qué encontrarse inflamada ni producir menos lactasa.

Al quinto mes, ya con lactancia mixta, el niño presenta un excelente desarrollo general, con curvas antropométricas en percentiles ascendentes (>P50), peso de 8 kg y talla de 67 cm (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Percentiles de peso del caso clínico según gráficas de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Figura 2. Percentiles de talla del caso clínico según gráficas de la OMS.