Trastornos del sueño infantil. Herramientas de valoración para el pediatra de Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

Sabemos lo importante que es un sueño normal y reparador en todas las edades de la vida. El ser humano invierte, aproximadamente, una tercera parte de su vida en dormir. No es un tiempo perdido. Dormir es una actividad necesaria para poner a punto funciones fisiológicas imprescindibles para el equilibrio físico y psíquico de nuestro organismo después de cada jornada¹.

Resulta indudable la importancia del sueño para un adecuado desarrollo psicomotor en la infancia y adolescencia^2,3.

Las consecuencias de un deterioro en esta función principal afectan tanto al propio niño como a la familia^4-6, y se pueden traducir de muchas maneras: irritabilidad, comportamiento impulsivo e hiperactivo, disminución de la atención y la concentración, enuresis⁷. En suma, un mal funcionamiento durante el día que puede acarrear trastornos de conducta y mal rendimiento académico. Es preciso tener en cuenta también la relación de los trastornos y problemas del sueño con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad⁸ (TDAH), pues hasta un 15% de los niños diagnosticados de TDAH en realidad lo que tienen es un trastorno del sueño de base.

El pediatra de Atención Primaria juega un papel clave en la detección y manejo de estos trastornos, ya que conoce tanto el desarrollo global y la evolución del niño como a la familia (estructura familiar, estilo de crianza)⁹.

No es lo mismo problema del sueño que trastorno del sueño. En el primer caso se trata de patrones insatisfactorios para los padres, el niño o el pediatra, que provocan malestar. No todos los problemas del sueño son anormalidades ni todos precisan tratamiento. Por el contrario, cuando hablamos de trastorno del sueño, nos referimos a una alteración real de una función fisiológica que controla el sueño y que está alterando el mismo¹⁰.

Es labor del pediatra la educación en unos correctos hábitos de sueño y la valoración del sueño de sus pacientes, tanto en las visitas del programa de salud como en la consulta a demanda¹¹, realizando una búsqueda activa de problemas y trastornos del sueño, que con frecuencia no son motivo explícito de consulta¹².

Necesitamos disponer de los conocimientos necesarios y de herramientas prácticas, sencillas y de fácil manejo, ya que la mayoría de los problemas relacionados con el sueño en niños y adolescentes se pueden afrontar desde la consulta de Atención Primaria¹³. Estas herramientas nos ayudarán a disminuir la variabilidad en el manejo de estos problemas contribuyendo a conseguir un diagnóstico más preciso¹⁴.

Empezaremos con herramientas básicas, comunes al estudiode cualquier patología que afrontamos en nuestro ámbito asistencial. Evaluar un posible problema de sueño requiere, como cualquier acto médico, la realización de una correcta anamnesis y exploración física.

En la anamnesis recogeremos datos tanto del niño como de su entorno (familia, cuidadores, guardería/colegio). Necesitamos disponer de una exhaustiva descripción de un día completo, las 24 horas en la vida del niño, sus rutinas, no solo respecto al sueño, sino también en cuanto a alimentación, hábitos, ocio, rendimiento escolar y actividades extraescolares.

Enumeramos a continuación preguntas clave que orientan de la existencia de un trastorno del sueño:

Durante el día, tiene:

1. Mal rendimiento escolar.
2. Hiperactividad.
3. Accidentes frecuentes.
4. Trastorno del comportamiento.
5. Agresividad.
6. Dolores de crecimiento.
7. Cefaleas matutinas.
8. Retraso pondero-estatural.
9. Somnolencia diurna excesiva (en mayores de cinco años).
10. Mejora la conducta si duerme más.

Durante la noche, tiene:

1. Despertares frecuentes (3-5 requerimientos/noche, más de tres noches/semana (en mayores de un año).
2. Tarda más de media hora en dormirse.
3. Ronquido nocturno.
4. Pausas respiratorias.
5. Es difícil de despertar por las mañanas.
6. Presenta excesiva irritación al despertar.

La exploración física, igualmente, debe ser completa.

Además, en el abordaje de los problemas de sueño, disponemos de herramientas específicas que nos van a ayudar a precisar el diagnóstico¹⁵. La más importante es un instrumento al alcance de todos nosotros, sencilla, y fácil de obtener: la agenda de sueño. Nos aporta información exhaustiva de lo que ocurre con la vigilia y el sueño del niño a lo largo de veinticuatro horas, y durante 15 días consecutivos.

Otra herramienta útil es comparar el sueño del niño o adolescente con sus iguales. Para ello utilizamos la gráfica de los percentiles de duración del sueño¹⁶. Nos orienta sobre la normalidad o no del tiempo dedicado al sueño.

Podremos utilizar también escalas, test o cuestionarios para la detección de problemas de sueño, que son fáciles de cumplimentar¹⁷.

Por último, disponemos también de una estupenda técnica al alcance de los padres. Es la grabación del sueño mediante vídeo.

Estudios de laboratorio, tales como hemograma, bioquímica, estudios por imagen, estudios psicológicos y/o psiquiátricos,se valorarán en función de cada paciente y según la sospecha clínica.

Ya fuera del ámbito de Atención Primaria, y dentro de la atención multidisciplinar que requieren algunos niños con trastornos del sueño, en algunos casos se requerirá el uso de técnicas como la actigrafía o la polisomnografía, solo disponibles en Unidades de Sueño o Unidades de Neumología de referencia.

AGENDA DE SUEÑO

La agenda de sueño es una herramienta básica e imprescindible para conocer cómo se desarrolla el sueño de un niño. Es un registro del patrón de sueño que presenta un niño, realizado por los padres.

La validez de los datos que se obtienen mediante esta agenda de sueño es comparable a la de los datos de la actigrafía¹⁸ y por tanto debería ser, junto con los cuestionarios, una de las primeras herramientas a utilizar en el estudio de un problema de sueño. La recientemente publicada guía de práctica clínica (GPC) sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en Atención Primaria¹⁰ recomienda su utilización en el proceso diagnóstico de todo posible trastorno del sueño.

La agenda de sueño es fácil de cumplimentar y nos aporta una visión global del sueño durante varios días. Facilita el cálculo de horas de sueño, latencia de sueño, despertares nocturnos y rutinas de sueño. No recoge aspectos cualitativos, solo cuantitativos, pero este problema podría obviarse reflejándolos en un documento anexo.

Debe comprender al menos 15 días, para tener información adecuada que incluya al menos un fin de semana donde las rutinas diarias se alteran. Se debe cumplimentar cada mañana al levantarse para evitar olvidos en los registros.

Cada profesional puede diseñar su propia agenda. Esta debe ser sencilla, clara, manejable y que aporte suficiente información. No obstante, hay agendas ya elaboradas, como la disponible en la página de Grupo de Sueño de la AEPap (Figura 1).

Figura 1. Agenda de sueño del Grupo de Sueño de la AEPap. Mostrar/ocultar

Hay que conocer también, además del aspecto cuantitativo, algunas características del sueño según las edades. Durante los primeros días de vida, el neonato permanece dormido más de 16 horas al día distribuidas en varios episodios. A los 2-3 meses de edad comienzan a disminuir las horas de sueño.

En los primeros tres meses de vida es normal la presencia del sueño activo. Este sueño, de aparición intermitente, se caracteriza por breves contracciones musculares que se acompañan de muecas faciales como sonrisas y chupeteos, así como emisión de sonidos. Conviene informar a los padres de este hecho para que no interpreten que es un trastorno.

Es alrededor de los seis meses cuando se instaura el ritmo circadiano vigilia-sueño con un sueño nocturno de hasta cinco horas continuadas de sueño.

A los 12 meses, la media de sueño es de unas 12-13 horas al día. Sobre los dos años se establece un promedio de 13 horas de sueño al día, que se reduce hasta las 10-12 horas a los 3-5 años de edad, para llegar a los cinco años, momento en el que el niño duerme unas 11 horas al día.

Las siestas son normales hasta los 3-4 años de edad (hasta los 18 meses una siesta por la mañana y otra por la tarde).

También se debe hacer saber a los padres que, durante los primeros años de vida, es normal que se presenten varios despertares a lo largo de la noche, para que afronten de manera realista las características del sueño de sus hijos, evitando así falsas expectativas. Estos despertares aparecen en un 20-40% de los niños menores de tres años, en un 15% de los de tres años y en un 2% de los niños de cinco años. En condiciones normales, los despertares durante el sueño disminuyen significativamente en la etapa prepuberal.

Entre los seis y los diez años, el sistema nervioso central (SNC) ha madurado en gran parte y el promedio de horas de sueño es de diez al día. Los adolescentes necesitan dormir de nueve a diez horas al día, y presentan una tendencia fisiológica a retrasar la hora de inicio del sueño nocturno.

El adulto joven suele dormir unas ocho horas al día.

PERCENTILES DE DURACIÓN DEL SUEÑO

Los percentiles ayudan a ver la evolución del sueño del niño, y también sirven para comparar al niño con sus compañeros.

Dormir es un proceso madurativo que se desarrolla a lo largo de la vida. El comportamiento del sueño varía dependiendo del ambiente, de la biología y del temperamento del niño. Así la duración del sueño nocturno varía en función de la edad, el estado de salud, el estado emocional y otros factores. Su duración ideal es la que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad. Es decir, que al día siguiente estemos descansados y preparados para afrontar una jornada habitual.

La Figura 2 muestra los percentiles para el tiempo total de horas de sueño.

Figura 2. Percentiles para el tiempo total de horas de sueño Mostrar/ocultar

CUESTIONARIOS DE EVALUACION DEL SUEÑO INFANTIL

Los cuestionarios estructurados son una de las herramientas básicas para evaluar el sueño de niños y adolescentes en Atención Primaria, y se utilizan para facilitar el cribado y ayudar al diagnóstico de los diferentes trastornos.

Hay cuestionarios de cribado general, sencillos y de fácil cumplimentación, cuyo uso podría sistematizarse en los programas de salud infantil para detectar trastornos y problemas del sueño, y otros más específicos, indicados para orientar el diagnóstico en determinados trastornos concretos del sueño.

Los cuestionarios de cribado general que pueden ser de utilidad en la consulta de Pediatría de Atención Primara son los siguientes:

Cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) de Sadeh

Herramienta de cribado dirigida a detectar rutinas para dormir y problemas de sueño en lactantes. Sadeh, su autor, encontró una correlación significativa entre los datos obtenidos mediante actigrafía y los datos obtenidos con este test en lactantes de 5 a 29 meses de edad en el número de despertares nocturnos y la duración del sueño nocturno¹⁹. Está indicado en la valoración inicial del sueño en niños menores de 30 meses¹¹ (Figura 3).

Figura 3. Cuestionario BISQ Mostrar/ocultar

Cuestionario BEARS (B = Bedtime Issues, E = Excessive Daytime Sleepiness, A = Night Awakenings, R = Regularity and Duration of Sleep, S = Snoring)

Es el cuestionario indicado para la valoración inicial del sueño de los niños de 2 a 18 años de edad¹⁰. Valora cinco aspectos del sueño: existencia de problemas al acostarse, somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño, y presencia de ronquido (Figura 4). Este cuestionario establece tres grupos de edad: de 2 a 5 años, de 6 a 12 años y de 13 a 18 años, con preguntas dirigidas a los propios niños o a sus padres. Si alguna de las preguntas es positiva debe investigarse más detenidamente.

Figura 4. Cuestionario BEARS Mostrar/ocultar

La probabilidad de detectar en la consulta del pediatra de Atención Primaria un problema del niño a la hora de acostarse pasa de un 4,1% sin utilizar el cuestionario a un 16,3% al utilizarlo; en el apartado de la existencia de despertares nocturnos pasa de un 6,8% a un 18,4% al utilizar el BEARS²⁰.

Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni (SDSC, Sleep disturbance Scale for Children)

Una vez que se han utilizado los cuestionarios anteriores de cribado, se puede utilizar este cuestionario más amplio y específico, que puede orientar hacia trastornos más concretos de sueño pediátrico. Consta de 27 ítems y está diseñado para detectar trastornos del sueño. Evalúa lo acontecido en los últimos seis meses. Su consistencia interna es mayor en los controles (0,79), se mantiene con un nivel satisfactorio en los niños con trastornos del sueño (0,71) y la fiabilidad test/retest es satisfactoria para el total (r = 0,71) y para la puntuación de cada ítem de forma individual²¹ (Figura 5).

Figura 5. Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni Mostrar/ocultar

Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria

La GPC sobre Trastornos de Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria propone el esquema de utilización de cuestionarios en la valoración del sueño de los niños en la consulta de Atención Primaria¹⁰ que se muestra en la Figura 6.

Figura 6. Esquema de utilización de cuestionarios de sueño en la consulta de Atención Primaria Mostrar/ocultar

Otros cuestionarios y test específicos

Existen otros cuestionarios y test específicos para ayudar en el diagnóstico de alguno de los trastornos específicos del sueño. Entre ellos destacan:

• Cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin (PSQ: Pediatric Sleep Questionnaire)²².
• Escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Paransomnias), que sirve para el diagnóstico diferencial entre ambos procesos.
• Cuestionario para el despistaje del síndrome de piernas inquietas (SPI) y movimientos periódicos de extremidades (basado en el cuestionario de Owens).
• Cuestionario de matutinidad y vespertinidad de Horne y Ostberg.

El Cuestionario de Sueño Pediátrico de Chervin, Pediatric Sleep Questionnaire o PSQ, tiene dos versiones. La versión reducida consta de un cuestionario de 22 preguntas, orientado a los trastornos respiratorios durante el sueño (Figura 7). Está validado en español hace algunos años²³, y es el referente ante la sospecha de Síndrome de apnea-hipopnea de sueño infantil (SAHS), según se acordó en el Consenso Nacional del SAHS ²⁴ y se recoge en la reciente GPC¹⁰.

Figura 7. Cuestionario de Sueño Pediátrico de Chervin, versión reducida Mostrar/ocultar

Las puntuaciones por encima del punto de corte del 33% (más de siete respuestas positivas de las 22 totales) poseen una sensibilidad del 78% y una especificidad del 72% para el diagnóstico del SAHS²⁵. Por ello, la Academia Americana de Pediatría, en su reciente Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Manejo del SAHS Infantil²⁶ recomienda este PSQ de Chervin orientado a los trastornos respiratorios del sueño, no como herramienta diagnóstica, pero sí como una magnífica herramienta de cribado.

VIDEOGRABACIÓN DEL SUEÑO

El vídeo doméstico constituye actualmente un dispositivo accesible a muchas familias. En la consulta de Pediatría orientada al diagnóstico de los trastornos del sueño, el vídeo doméstico es una de las herramientas más empleadas. Su utilidad se centra fundamentalmente en la valoración de los trastornos respiratorios durante el sueño, las parasomnias con movimientos rítmicos y los movimientos periódicos de extremidades.

Cuando el registro de vídeo se emplea para la valoración de los movimientos rítmicos durante el sueño²⁷, es importante cuantificar la frecuencia de los movimientos ante la posibilidad terapéutica de utilizar un estímulo acústico de la misma frecuencia.

Ante la sospecha de un trastorno respiratorio durante el sueño, es muy importante realizar un registro de vídeo que reúna una serie de premisas: debe realizarse la grabación a últimas horas de la noche (05:00-05:30), por ser el momento de la noche donde más periodos REM se van a producir, y por tanto es en estas fases de sueño cuando van a aparecer más eventos respiratorios. Se graba el sueño durante 30 minutos. El niño tiene que estar desnudo de cintura para arriba para poder valorar el trabajo respiratorio. No se debe alterar la postura que adopte, siendo de alto valor semiológico la hiperextensión cervical como un signo de trastorno respiratorio durante el sueño. Es capital el correcto funcionamiento del audio para valorar el ronquido.

La puntuación de Sivan²⁸ es la forma más adecuada de valorar la grabación del sueño en cuanto a los trastornos respiratorios se refiere (Figura 8). Presenta una concordancia con la polisomnografía en el diagnóstico del SAHS infantil de hasta un 84%, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 68%. Las puntuaciones por encima de los 10 puntos son altamente orientativas de SAHS, las inferiores a 5 prácticamente lo descartan y las intermedias, entre 5 y 10 no son concluyentes.

Figura 8. Puntuación de Sivan Mostrar/ocultar

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